Surveillance sédation
En réanimation, l'objectif est une sédation la plus légère possible (RASS -1 à -2) avec une analgésie efficace. L'IDE évalue régulièrement le niveau de conscience (RASS), la douleur (BPS/CPOT), et le délire (CAM-ICU). La sur-sédation prolonge inutilement le séjour.
🎯 Pourquoi ce soin ?
Le patient de réanimation peut être douloureux (intubation, gestes, position), anxieux et agité. La sédation-analgésie vise à rendre son séjour tolérable tout en évitant la sur-sédation (accumulation médicamenteuse, complications respiratoires, syndrome de sevrage, délire, syndrome post-réanimation). Approche recommandée : analgésie d'abord (Analgesia First), puis ajout de sédatif si nécessaire.
📊 Score RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)
| Score | Niveau | Description |
|---|---|---|
| +4 | Combatif | Violent, danger immédiat pour le personnel |
| +3 | Très agité | Arrache les cathéters/sondes, agressif |
| +2 | Agité | Mouvements fréquents sans cible, désynchronisé |
| +1 | Anxieux/agité | Anxieux, mouvements modérés non vigoureux |
| 0 | Éveillé/calme | Calme, attentif, état normal |
| -1 | Somnolent | Pas complètement éveillé, mais répond à la voix (> 10 sec) |
| -2 | Légère sédation | Réveillé brièvement à la voix (< 10 sec) |
| -3 | Sédation modérée | Mouvement ou ouverture des yeux à la voix, sans contact |
| -4 | Sédation profonde | Pas de réponse à la voix, mais mouvement à la stimulation |
| -5 | Non réveillable | Aucune réponse à la voix ni à la douleur |
Cible habituelle en réanimation : RASS -1 à -2 (le patient peut être réveillé, communiquer brièvement). RASS -3 à -5 uniquement si justifié (SDRA sévère avec curarisation, HTIC, etc.).
📊 Score BPS (Behavioral Pain Scale) : Patient non communiquant, ventilé
| Composante | 1 (pas de douleur) | 2 | 3 | 4 (douleur max) |
|---|---|---|---|---|
| Expression faciale | Détendue | Légèrement crispée | Très crispée | Grimace |
| Membres supérieurs | Pas de mouvement | Fléchis partiellement | Fléchis doigts | Raideur totale |
| Compliance VM | Tolère | Tousse parfois | Se bat avec VM | Impossible de ventiler |
BPS ≥ 5 = douleur → traiter. Évaluation avant et 20-30 min après tout antalgique.
📊 Score CAM-ICU : Dépistage du délire
4 critères à évaluer :
- Début aigu ou fluctuant : changement aigu de l'état mental ou fluctuation dans les 24 h
- Inattention : ne parvient pas à maintenir l'attention (test des lettres)
- Altération du niveau de conscience : RASS ≠ 0
- Pensée désorganisée : questions simples auxquelles il répond par oui/non
CAM-ICU positif = délire si critères 1 + 2 + (3 ou 4) présents → signaler au médecin.
🔢 Évaluation IDE : Toutes les 2-4 heures
-
- RASS trop bas → diminuer la sédation selon protocole
- RASS trop haut → bolus ou augmentation de la sédation selon prescription
- BPS élevé → antalgique (fentanyl, morphine) avant la sédation
⚠️ Points de vigilance
RASS < -3 de façon prolongée → accumulation médicamenteuse, syndrome de sevrage à l'arrêt, paralysie du transit, PAVM, syndrome post-réanimation. La sur-sédation est une faute de surveillance.
Le délire en réanimation triple la mortalité et est associé au syndrome post-réanimation (troubles cognitifs à long terme). CAM-ICU positif → signaler, chercher les causes corrigibles (douleur, hypoxie, médicaments, désorientation, contention).
Après > 7 jours de BZD ou > 5 jours de propofol à fortes doses : sevrage progressif obligatoire. Un arrêt brutal provoque agitation, sueurs, tachycardie, convulsions. Décroissance programmée de 20-25%/jour.
📌 Les 3 choses à retenir
- RASS cible -1 à -2 en réanimation standard : pas plus profond sans raison médicale documentée
- Analgésie d'abord : BPS ≥ 5 → antalgique avant d'augmenter le sédatif
- SAT (interruption de sédation) quotidienne le matin → évaluer si extubation possible
🔗 Voir aussi
Propofol · Midazolam · Fentanyl · Ventilation mécanique